Les autres allergies

Les allergies médicamenteuses peuvent être définies comme des réactions pathologiques liées à un mécanisme immunologique et induites par une prise médicamenteuse. Cette définition est importante à rappeler, car nombre de réactions, qui ressemblent cliniquement à de l’allergie (nommées maintenant hypersensibilité médicamenteuse), se traduisent par des symptômes identiques à ceux liées à une authentique réaction allergique, mais ne résultent pas d’un mécanisme immunologique. Enfin il existe de nombreux diagnostics différentiels aux éruptions ou gonflements cutanés associés à une prise de médicament, et particulièrement au décours des traitements antibiotiques chez l’enfant.

Les allergies médicamenteuses sont fréquentes, pouvant atteindre plus de 10 % de sujets hospitalisés et 7 % de la population générale. Si une sous estimation de ces réactions peut être due à l’absence fréquente de leur déclaration, ces chiffres peuvent également souffrir d’une surestimation quant à leur origine allergique tant la preuve diagnostique est rarement apportée.

Ne pas poser un diagnostic d’allergie médicamenteuse à une conséquence : la récidive

Poser un diagnostic par excès à des conséquences : éviction abusive du médicament avec perte de chance en cas de besoin, recours à d’autres médicaments parfois plus couteux, parfois moins efficaces et/ou plus dangereux.

Mécanismes des allergies médicamenteuses

Les manifestations cliniques de l’allergie médicamenteuse sont multiples, allant d’une simple urticaire au grand choc anaphylactique ou aux décollements cutanés, parfois très sévères. Les mécanismes en cause sont variés et loin d’être parfaitement élucidés.

 

Classification de Gell et Coombs	Type de réponse immunitaire	physiopathologie	Signes cliniques	Délai habituel d’apparition
Type I	IgE	Activation des mastocytes et des basophiles	Choc anaphylactique Œdème de Quincke Urticaire Bronchospasme	De quelques minutes à une heure après la dernière prise médicamenteuse
Type II	IgG et FcR	Cytotoxicité dépendant du FcR	Cytopénie	5 à 15 jours
Type III	IgG ou IgM et complément ou FcR	Dépôts d’immuns complexes	Maladie sérique Urticaires Vascularites Lupus induit	7-8 jours pour la maladie sérique 7-21 jours pour les vascularites
Type IVa	Th1 (IFNg)	Activation des monocytes	Eczémas	5-21 jours
Type IVb	Th2 (IL4-IL5)	Inflammation éosinophile	Exanthème maculo-papuleux et bulleux	2-6 semaines pour le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS)
Type IVc	Lymphocyte T cytotoxique	Lyse des kératinocytes médiée par les CD4 ou les CD8	Exanthème maculo-papuleux, bulleux et pustuleux	Moins de 2 jours pour l’érythème pigmenté fixe 7-21 jours pour le sd de Stevens-Johnson et de Lyell
Type IVd	Lymphocyte T (IL8)	Recrutement et activation des neutrophiles	Pustulose exanthématique aiguë généralisée	Moins de 2 jours

FcR : Récepteur membranaire cellulaire pour les immunoglobulines.

Diagnostic des allergies médicamenteuses

Description précise

·         Des symptômes : voir les personnes en aigu ou avoir des photos est utile

·         De la chronologie de symptômes : contacts antérieurs, délai d’apparition après la dernière prise, effet de l’arrêt du médicament

·         Des autres médicaments pris au moment de la réaction et des médicaments de même classe pris depuis.

·         Des antécédents : notion d’incidents allergique antérieurs, en présence ou pas de toute prise médicamenteuse.

Les tests cutanés (pricks-tests et intradermiques) 

sont particulièrement importants pour les haptènes réactifs, afin de mettre en évidence le mécanisme dépendant des IgE. Ils sont classiquement réalisés 4 à 6 semaines après la réaction. Leur sensibilité varient selon les médicaments : excellente (pénicillines, curares, sérums hétérologues, enzymes), bonne (céphalosporine, produits de contraste iodé) mauvaise ou inconnue (quinolone, opiacés, paracétamol, sulfamides, anti inflammatoire non stéroïdiens par exemple).

Lors des réactions retardées, des patchs tests avec le médicament suspecté peuvent être réalisés.

Test de provocation

uniquement pour les médicaments dont les tests cutanés sont négatifs et validés ou non validés ou impossibles, en l’absence de contre-indication (lorsque la réaction a été grave) et uniquement en milieu spécialisé sous haute surveillance.